客户姓名：______________________ 地 址：____________________
期 数：_________________________ 委托日期：_____年_____ 月 _____日
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1 ，
彩票种类 |
双色球 |
彩票期号 |
______________期 |
服务类型 |
_______ 型 |
中（ ）保（ ） |
服 务 费 |
元 |
用户选定复式号码
( )个 |
红球 |
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蓝球 |
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原始球数 |
红球 __________ 个
蓝球 __________ 个 |
原始单金额 |
元 |
2 ，
彩票种类 |
双色球 |
彩票期号 |
2005 期 |
服务类型 |
_______ 型 |
中（ ）保（ ） |
服 务 费 |
元 |
用户选定复式号码
( )个 |
红球 |
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蓝球 |
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原始球数 |
红球 __________ 个
蓝球 __________ 个 |
原始单金额 |
元 |
接收人签名：____________________ 日 期：_____年_____ 月 _____日
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