客户姓名：______________________ 地 址：____________________
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1 ，
彩票种类 |
____________ （ ）选（ ） |
彩票期号 |
2005 期 |
服务类型 |
_______ 型 |
中（ ）保（ ） |
服 务 费 |
元 |
填写您选定的号码 |
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原始号数 |
__________ 个 |
原始单金额 |
元 |
2 ，
彩票种类 |
____________ （ ）选（ ） |
彩票期号 |
2005 期 |
服务类型 |
_______ 型 |
中（ ）保（ ） |
服 务 费 |
元 |
填写您选定的号码 |
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原始号数 |
__________ 个 |
原始单金额 |
元 |
3,
彩票种类 |
____________ （ ）选（ ） |
彩票期号 |
2003 期 |
服务类型 |
_______ 型 |
中（ ）保（ ） |
服 务 费 |
元 |
填写您选定的号码 |
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原始号数 |
__________ 个 |
原始单金额 |
元 |
接收人签名：____________________ 日 期：_____年_____ 月 _____日
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